國家醫療保障局對十三屆全國人大四次會議

第2020號建議的答復

醫保函〔2021〕85號

聶鵬舉代表:

您提出的《關于加快實現全國醫??绲貐^結算的建議》收悉,經認真研究,現答復如下:

黨中央、國務院高度重視跨省異地就醫直接結算工作,黨的十九屆四中全會明確要求“加快完善異地就醫結算制度”,2016年以來跨省異地就醫直接結算連續六年列入年度政府工作報告。國家醫保局堅決貫徹黨中央、國務院的重要指示精神,堅持以人民為中心的發展思想,不斷完善跨省異地就醫住院費用直接結算政策,推進門診費用跨省直接結算擴面,簡化流程,優化服務,基本滿足了廣大參保群眾跨省就醫需求。

一、關于統一規劃,整合城鎮職工和居民醫療系統與新型農村合作醫療系統,提高醫保統籌層次

關于統籌層次方面,國家醫保局指導各地不斷鞏固提升基本醫療保險統籌層次。一是基本實現市地級統籌。全面整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度,建立起統一的城鄉居民醫保制度,新農合從原來的區縣級統籌為主整體提升至城鄉居民醫保的市地級統籌,基金共濟能力進一步增強,農村居民和城鎮居民享受醫保待遇更加公平。二是推動省級統籌。京津滬渝4個直轄市和海南、青海、寧夏等省份已經探索開展了省級統籌,福建省采取事前調劑的辦法探索建立了職工醫?;鹗〖壵{劑金。由于基本醫保實行屬地管理,醫保支付在實踐中是以實際發生的醫療服務為基礎,在統籌層次提高強化基金共濟的同時,我們也要強化基層政府在醫保支付管理、基金監管、公共服務等方面的主體責任和意識,確?;鹗罩胶夂椭贫瓤沙掷m發展。

系統建設方面,國家醫保局正在積極推進全國統一的醫保信息平臺建設。2020年10月,國家醫保信息平臺主體建設完成,目前,已在河北、廣東、海南、貴州、青海等16省多地落地應用,正在加快推進在全國的落地應用。全國統一的醫保信息平臺包括跨省異地就醫管理子系統、智能監管子系統等14個業務子系統。其中,跨省異地就醫管理子系統可支撐跨省異地就醫備案,提供各省之間異地就醫信息的交換渠道,以及提供跨省異地就醫業務查詢服務、結算服務,并對跨省異地就醫業務進行監管。同時,我局正在積極推進15項醫保信息業務編碼標準在全國范圍內的貫標執行和醫保電子憑證申領及應用工作。截至2021年6月底,醫保電子憑證全渠道激活用戶已超過7億,31個省份已經支持醫保電子憑證就醫購藥,可在超過20萬家定點醫療機構、30萬家定點零售藥店使用。

下一步,我們將做好以下工作:一是貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》,繼續積極指導地方提高整合質量,推進制度深度融合。同時,指導地方在做實市地級統籌的基礎上,鼓勵有條件的地方探索推進省級統籌,同步強化管理責任,確?;鸢踩?,推動制度穩定可持續發展;二是繼續推進15項醫保信息業務編碼在全國范圍內的貫標執行工作,加快建設全國統一的醫保信息平臺,指導地方加快推進平臺落地應用;三是加快推進醫保電子憑證推廣應用,擴大應用場景,持續優化國家醫保服務平臺APP,進一步提升跨省異地就醫服務水平。

二、關于加快實現跨省異地就醫直接結算

截至2021年5月底,住院費用跨省直接結算已在全國范圍內開展,全國住院費用跨省直接結算定點醫療機構數量49398家,國家平臺備案872萬人,累計結算894.81萬人次,醫療費用2171.62億元,基金支付1275.90億元;普通門診費用跨省直接結算已在29個省份282個統籌地區開展,全國門診費用跨省直接結算累計結算561.19萬人次,醫療費用13.96億元,基金支付7.91億元;全國24個省(區、市)的309個統籌地區依托國家異地就醫備案小程序和國家醫保服務平臺APP提供全國統一的線上備案服務,累計成功辦理備案24.61萬人次。關于實現系統內消息快速傳遞和問題實時跟蹤,2019年我們依托國家跨省異地就醫系統開發問題協同模塊,建立跨省異地就醫問題協同機制。通過業務協同模塊,實現了跨省異地就醫結算政策、經辦管理等各項業務信息在國家平臺共享。目前,跨省異地就醫業務協同系統運行平穩,地區間問題協同機制基本建立。

下一步,我們將繼續完善跨省異地就醫住院費用直接結算管理服務,穩妥有序推進門診直接結算工作,開展高血壓等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點,確保2021年底前,各統籌地區基本實現普通門診費用跨省直接結算;2022年底前,每個縣至少有1家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務,基本實現高血壓等5種門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋。此外,我們將繼續擴大國家統一的線上備案服務接入統籌地區范圍,力爭2021年底前,所有統籌地區均可依托國家平臺提供全國統一的線上備案服務。

三、關于強化醫療保險制度財務平穩運行措施

如您所說,醫療保險基金是醫療保障制度運行的基礎。國家和各地醫保部門都重視醫?;鸹I資和支付平衡,采取了多種措施著力保障基金的平穩運行。一是推動參保擴面,提高基金籌資能力。各地區推動參保擴面,大力實施全民參保計劃,廣泛動員部署,逐級分解任務,深入實地督查,推進應保盡保,確保完成參保擴面目標任務。除擴大參保面外,各地區還根據自身實際情況穩健提高籌資標準,建立城鄉居民醫保穩定可持續的籌資機制。二是加強基金精細化管理,嚴控基金運行風險。持續密切跟蹤監測各省醫?;疬\行情況,要求各省每月對基金結余和支撐能力進行分析并匯報相關情況,特別是對基金支付不足三個月的統籌區要及時預警,協調相關部門及時研究解決,確保醫?;鹌椒€運行。三是從嚴加強基金監管,嚴防醫?;稹芭苊暗温?。通過加強大數據分析,篩查可疑數據,指導精準稽查。組織開展醫?;鹪搭^治理,不斷創新監管手段,集中基金監管一線人員駐點醫療機構實施現場檢查,共同查找問題,促進齊抓共管。

下一步,我們將繼續會同財政部等相關部門,采取多種措施落實好醫療保險基金財務管理,做好預算、支付、監管等各個環節工作,確保醫療保險基金平穩運行。

感謝您對國家醫療保障工作的理解和支持。

國家醫療保障局

2021年7月29日

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