國家醫療保障局對十三屆全國人大四次會議

第7592號建議的答復

醫保函〔2021〕92號

梁益建代表:

您提出的關于建議國家醫保局和西藏醫保局加大對西藏地區脊柱畸形患者的救治支持的建議收悉?,F答復如下:

一、關于將相關治療項目納入醫保目錄

國家層面采取排除法規定了基本醫療保險不予支付費用和支付部分費用的診療項目,并未將脊柱畸形相關的診療項目排除在外。各?。▍^、市)醫保部門可根據醫療技術發展、本地區醫?;疬\行等實際情況,組織制定本省份的基本醫療保險診療項目目錄。由于各地經濟發展和醫療技術水平的不同,納入的具體項目范圍和支付水平也有一定的差異。

目前,國家層面已將29項醫療康復項目納入基本醫療保險支付范圍,兼顧了各類治療性的康復需求,進一步提升了脊柱畸形患者的醫療保障水平。

下一步,我們會按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》,逐步提升基本醫保保障水平,減輕患者負擔。

二、關于統籌發揮三重制度綜合保障

國家高度重視參保群眾基本醫療保障工作,通過實施基本醫療保障,完善大病保險等補充醫療保障措施,筑牢醫療救助保障防線,統籌發揮三重保障制度梯次減負作用。一是基本醫保堅持公平普惠。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右,統籌基金最高支付限額分別達到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右。二是大病保險等補充保險進一步梯次減負。持續推進健全完善職工大額醫療補助、居民大病保險等補充醫療保障措施,并進一步減輕群眾大病醫療費用負擔。其中城鄉居民大病保險依托城鄉居民醫?;鸾?,覆蓋所有居民醫保參保人員,對大病患者高額醫療費用在基本醫保支付基礎上再給予進一步支付。2019年,國家普惠性提高大病保險待遇水平,統一并降低大病保險起付線。同時,大病保險對貧困人員實施精準傾斜支付政策,起付線降低50%,報銷比例提高5個百分點,并取消封頂線。2020年進一步鼓勵有條件的地區探索提高或取消大病保險封頂線,居民大病保險保障水平在基本醫?;A上提高了約13個百分點。三是醫療救助夯實托底保障。健全醫療救助制度,分類落實資助參保政策,對低保對象、特困人員等困難群眾經基本醫保、大病保險保障后個人負擔的符合規定的醫療費用給予救助。目前,低保對象、特困人員等救助對象年度限額內政策范圍內住院費用救助比例普遍達到70%左右,年度救助限額達到3-5萬元。

據了解,西藏自治區城鄉居民在經過三重保障后的住院費用實際報銷比例在75%左右,當地居民基本醫保、大病保險、常規醫療救助和重特大疾病的救助封頂線分別為6萬元、14萬元、6萬元和15萬元,對于經三重保障之后醫療費用負擔仍然較重的,還可以通過一事一議或傾斜救助方式獲得進一步補償。

三、關于跨省異地就醫直接結算

國家醫保局堅持以人民為中心的發展思想,不斷完善跨省異地就醫直接結算政策,加快開發上線國家統一的跨省異地就醫結算系統,簡化流程,優化服務,基本滿足了人民群眾跨省就醫需求。

一是跨省異地就醫住院費用直接結算人次和結算資金穩步上升。目前,跨省異地就醫住院費用直接結算工作已經在全國全面開展,全國所有省份、所有統籌地區,各類參保人員、主要外出人員,重點醫療機構等都納入跨省異地就醫住院費用直接結算系統。截至2021年5月底,全國住院費用跨省直接結算定點醫療機構數量為49398家;國家平臺備案872萬人;累計結算894.81萬人次,醫療費用2171.62億元,基金支付1275.90億元,基金支付比例為58.5%。

二是穩妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作。2021年2月1日起,全面聯通京津冀、長三角、西南5省3個先行試點片區,并新增15個門診費用跨省直接結算試點省份。截至2021年5月底,28個?。ㄗ灾螀^、直轄市)及新疆生產建設兵團的282個統籌地區、21111家定點醫療機構開通了普通門診費用跨省直接結算,累計結算561.19萬人次,醫療費用13.96億元,基金支付7.91億元,基金支付比例為56.6%。

2020年9月,西藏自治區異地平臺接入國家新異地就醫結算系統,實現全區城鄉居民醫保、林芝市職工醫保參保人住院費用跨省直接結算。截至目前,西藏自治區職工醫保和居民醫保均已開通住院和普通門診費用跨省直接結算,作為參保地累計已結算3311人次。西藏全區基本醫保參保人備案后在就醫地的跨省異地就醫聯網定點醫療機構使用自己的社會保障卡就醫,只需要結算個人負擔的費用,不用再回到參保地報銷。

下一步,國家醫保局將繼續推進門診費用跨省直接結算工作,穩步擴大門診結算試點省份、試點城市和聯網醫院數量,到明年年底前每個縣都要確定一個定點的醫療機構,能夠直接報銷包括門診費在內的醫療費用。

感謝您對國家醫療保障工作的理解和支持。

國家醫療保障局

2021年7月30日

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